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Versicherung online abschließen in 2 Schritten:

1. Füllen Sie die Anmeldung sorgfältig aus.

2. Auf Seite 2 prüfen Sie die Daten und bestätigen die Anmeldung.

Sie erhalten sofort Ihre Versicherungsbestätigung. Außerdem bekommen Sie von uns die Bestätigung noch einmal als E-Mail an die von Ihnen angegebene E-Mail-Adresse.

Angaben zum Antragsteller:
Anrede 
Titel 
Vorname 
Nachname 
ggf. Firma, Organisation... 
Straße / HN 
Postleitzahl 
Ort 
Land 
Telefon 
Telefax 
E-Mail 
Folgende Person soll versichert werden:
Anrede 
Vorname 
Nachname 
Geburtsdatum  . .  
Heimatland 
Versicherungsdauer und Vorversicherung:
Diese Versicherung ist nur als Anschlussversicherung möglich. Die Versicherung muss im direkten Anschluss an die bei uns bestehende Vorversicherung beginnen. Bitte geben Sie den Zeitraum des gesamten Auslandaufenthalts an:
Versicherungs- und Reisebeginn der bestehenden Versicherung  . .  
Versicherungsbeginn der AIDWORKER Versicherung  . .  
Versicherungsende  . .  
Reiseland 
Entsendeorganisation / Vorversicherung
(Über welche Organisation wurde die versicherte Person in das Entwicklungsland entsandt?)
Beitrag und Umfang der Versicherung:
AIDWORKER Prämie pro Tag
AW24 - Auslandsreisekrankenversicherung, AW-H1 - Privat- und Berufshaftpflichtversicherung, AW-U4 - Unfallversicherung inkl. Tropen- und Infektionserkrankungen 1,88 €
Zahlungsart:
SEPA-Lastschriftverfahren 
Ich ermächtige die Dr. Walter GmbH, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Dr. Walter GmbH auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Zahlweise 
Der Gesamtbetrag wird einmalig von Ihrem Konto eingezogen.
Kontoinhaber 
IBAN  
BIC  
Kreditinstitut 
 
Dr. Walter GmbH, Eisenerzstraße 34, 53819 Neunkirchen-Seelscheid, Germany / Gläubiger-Identifikationsnummer DE76ZZZ00000887121 / Mandatsreferenz: Ihre Versicherungsnummer
 
Kreditkartenzahlung 
Ihre Kreditkarte wird sofort mit dem Gesamtbeitrag belastet.
Kreditkartenfirma 
Kreditkarteninhaber 
Kreditkartennummer 
Sicherheitscode 
(Die letzten 3 Ziffern auf der Rückseite Ihrer Kreditkarte)
Gültig bis  -
 
Raum für besondere Vermerke:
 

 

Kontakt und Impressum     © 2011 - 2017, Dr. Walter GmbH
Alle Fragen beantworten wir Ihnen gerne:
Telefon: +49 (0)2247 9194-983
Mo - Fr: 08.00 bis 20.00 Uhr
Sa: 09.00 bis 12.00 Uhr
   

 

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